Федеральный центр медицинского страхования США (CMS) заметно расширяет программу аудитов RADV на 2020 год: ведомство планирует проверить 470 уникальных контрактов по Medicare Advantage вместо 58, которые рассматривались в 2018 году. Подготовленный аналитический отчет указывает, что старт обработки материалов запланирован на апрель 2025 года, а каждый контракт будет проходить проверку медицинской документации участников в диапазоне от 35 до 200 человек.
Что означает RADV-аудит и почему расширение важно
RADV (Risk Adjustment Data Validation) — это проверка корректности данных, на основании которых страховые компании получают выплаты за риск (risk adjustment) в программе Medicare Advantage. Смысл процедуры в том, чтобы подтвердить, что диагнозы и клинические сведения, используемые для расчета «весов риска», действительно подтверждаются документально. Если выявляются несоответствия, это может приводить к пересмотру выплат и последующим корректировкам.
Расширение выборки с 58 контрактов в 2018 году до 470 контрактов в 2020 году означает, что нагрузка на проверяющие подразделения и потенциальные финансовые последствия для страховщиков будут выше. Важно и то, что проверка опирается не на «абстрактные» данные, а на конкретные медицинские записи за определенные периоды и по конкретным контрактам.
Сроки: обработка начнется в апреле 2025 года
CMS планирует начать фактическую обработку аудитов в апреле 2025 года. Далее проверка будет проводиться в рамках контрактов, включенных в программу 2020 RADV audits. Для каждого контракта предусмотрен просмотр медицинской документации по участникам: численность выборки обозначена как от 35 до 200 членов.
Кто попадает в зону максимального внимания
По абсолютному объему возможного охвата больше всего контрактов в фокусе аудита — у UnitedHealth Group. У компании под рассмотрением находится 60 контрактов, которые, по оценке, охватывают порядка 92% ее совокупного членства в Medicare Advantage (более 6 млн участников) в 2020 году. При этом в 2018 году у UnitedHealth не было ни одного контракта, попавшего в аудит.
Humana, в свою очередь, будет проверять 42 контракта за 2020 год. Это выше, чем 9 контрактов, которые рассматривались в 2018 году. Доля членства Humana в тех контрактах, которые названы в проверке, оценивается как 99% от общего числа участников по соответствующим контрактам.
Какие планы включены и кто отсутствовал в 2018 году
В аудит 2020 года включены все публично торгуемые планы Medicare Advantage. При этом отмечается важное отличие от прошлой волны: Alignment Healthcare (NASDAQ:ALHC), Centene (NYSE:CNC), UnitedHealth и Clover Health (NASDAQ:CLOV) были исключены из аудита RADV за 2018 год, но в 2020 году получили контракты, включенные в проверку.
Масштаб документов и вопрос экстраполяции
CMS привлек стороннего подрядчика для судебно-правовой обработки. Ведомство ожидает, что объем материалов может составить от 20 млн до 200 млн страниц PDF-файлов для рассмотрения до 100,000 HCC appeals.
Под HCC обычно понимают Hierarchical Condition Categories — иерархические категории состояний, которые используются при расчете risk adjustment: чем выше документально подтвержденная медицинская сложность пациента, тем выше «вес» и потенциальная выплата. Термин appeals означает апелляции или оспаривания решений по расчетам, а «экстраполяция» — это распространение результатов проверки выборки на более широкую совокупность (например, на весь контракт, на компанию целиком или на сегмент выборки).
Отдельно подчеркивается, что CMS пока не определил, будет ли применяться экстраполяция найденных отклонений на уровне контракта, на уровне компании или исключительно в пределах выбранной выборки.
Риск-скор: что показывают данные за 2024 год
В анализе также рассмотрены данные по risk score за 2024 год. Отмечается, что в покрытии компаний прослеживаются в целом устойчивые тенденции — без резких разворотов.
UnitedHealth и Elevance Health (NYSE:ELV) сохраняют самые высокие средневзвешенные значения risk scores. Одна из причин связывается с более высокой долей D-SNP exposure. D-SNP — это Dual Eligible Special Needs Plans, то есть планы для людей, которые имеют право на Medicare и одновременно получают поддержку по программе Medicaid; в таких популяциях состояние здоровья, как правило, более сложное, что влияет на расчет риска.
CVS Health (NYSE:CVS), напротив, имеет наименьший показатель среди компаний в рассматриваемом портфеле. При этом фиксируется умеренный рост по сравнению с 2023 годом.