24 апреля сразу две крупные американские страховые компании — UnitedHealth и CVS Health — объявили о внедрении единых правил передачи данных и подачи документов для части заявок на предварительное одобрение лечения. Речь идет о процедуре, известной как prior authorization: страховщик заранее оценивает, соответствует ли запрашиваемая медицинская услуга установленным критериям, и только после этого подтверждает возможность ее оплаты.
Почему страховщикам приходится “упрощать” prior authorization
В Соединенных Штатах prior authorization давно вызывает споры. Пациенты и врачи жалуются, что дополнительные бумажные этапы и запросы на уточнения могут задерживать начало лечения, увеличивать объем административной работы и создавать “серые зоны”, где решение зависит от того, насколько корректно оформлены документы.
На этом фоне страховые компании находятся под повышенным вниманием регуляторов и общественности. Их призывают сократить избыточные требования, ускорить решения и сделать процесс прозрачнее. В прошлом году отрасль взяла на себя обязательства по уменьшению “красной ленты” и по улучшению информационной открытости для пациентов и медицинских организаций.
Что именно меняют UnitedHealth и CVS Health
UnitedHealth сообщила, что в рамках отраслевой инициативы стандартизирует данные и требования к подаче заявок для более чем половины запросов на prior authorization. Цель — снизить задержки, уменьшить количество повторных отправок и сделать решения более предсказуемыми.
- UnitedHealthcare (страховое подразделение UnitedHealth) заявила, что к концу года более 70% запросов на предварительное одобрение будут проходить через стандартизированный процесс.
- Стандартизированный подход будет применяться во всех коммерческих планах, а также в программах Medicare Advantage и Medicaid, которые поддерживаются государством.
- Компания рассчитывает повысить предсказуемость решений, сократить переделки заявок и уменьшить число обращений за дополнительной информацией.
- При этом изменения не затрагивают правила покрытия и не меняют медицинские основания, по которым решение принимают или отказывают в одобрении.
- UnitedHealthcare также планирует расширять программу на дополнительные виды медицинских услуг и продолжать сокращать долю процедур, требующих prior authorization.
Параллельно CVS Health указала, что ее страховое подразделение Aetna уже стандартизировало значительную часть потока prior authorization.
- CVS Health: Aetna сообщила, что стандартизировала 88% объема prior authorization.
Для каких услуг применяется стандарт
Отраслевые инициативы, о которых говорят компании, ориентированы прежде всего на те медицинские услуги, которые чаще всего требуют предварительного согласования. В качестве примеров приводятся ортопедические операции и диагностические исследования, включая компьютерную томографию (CT) и магнитно-резонансную томографию (MRI).
Как поясняет отраслевой профильный орган AHIP, именно для таких направлений стандартизация позволяет унифицировать набор документов и снизить административные задержки.
Краткое пояснение терминов
- Prior authorization — предварительное одобрение страховщиком медицинской услуги до ее выполнения, чтобы подтвердить соответствие критериям покрытия.
- Medicare Advantage — страховые планы для участников Medicare, которые предоставляются частными компаниями.
- Medicaid — государственная программа медицинской помощи, администрируемая в партнерстве с медицинскими организациями и страховщиками.
- Стандартизация данных и подачи — переход от индивидуальных требований к заявкам к единым форматам и перечням документов, что должно уменьшить количество запросов “донесите уточнения”.
Что это может означать для пациентов и врачей
Если заявленные доли стандартизированного потока (70% у UnitedHealthcare к концу года и 88% у Aetna уже сейчас) будут выдержаны, то у врачей и клиник появится меньше причин для повторной подачи документов. Для пациентов это обычно означает более быстрый старт согласований и меньше ожиданий, а также снижение вероятности “бумажных” отказов или задержек по формальным причинам.
При этом компании подчеркивают, что сама логика медицинского решения — правила покрытия и медицинские основания для одобрения или отказа — не меняется. Речь идет именно об организационной части процесса: как и какие данные подаются в заявке на prior authorization.